Facciamo chiarezza su: CBT/TCC, ABA, TEACCH, ESDM e altri interventi per i disturbi dello spettro
LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE (TCC)
Italiano: terapia cognitivo-comportamentale (TCC)
Inglese: Cognitive-Behaviour Therapy (CBT)
Francese: thérapie cognitive-comportementale (TCC)
La terapia cognitivo-comportamentale è attualmente considerata a livello internazionale uno dei più affidabili ed efficaci modelli per la comprensione ed il trattamento dei disturbi psicopatologici. Tale approccio sostiene l'esistenza di una profonda relazione tra emozioni, pensieri e comportamenti, sostenendo che i problemi emotivi siano in gran parte il prodotto di credenze disfunzionali che si mantengono nel tempo, a dispetto della sofferenze che il paziente sperimenta e delle possibilità di cambiarle, a causa di meccanismo di mantenimento che devono quindi essere individuati e scardinati.
La TCC si caratterizza per le seguenti peculiarità:
1) è scientificamente fondata
è stato dimostrato attraverso studi controllati che i metodi cognitivo-comportamentali costituiscono una terapia efficace. In particolare, ha mostrato risultati superiori o almeno uguali agli psicofarmaci nel trattamento della depressione e dei disturbi d'ansia, ma assai più utile nel prevenire le ricadute
2) è orientata allo scopo
il terapeuta cognitivo-comportamentale lavora insieme al paziente per stabilire gli obiettivi della terapia, concordando insieme un piano di trattamento e verificando periodicamente i progressi in modo da controllare che gli scopi siano stati raggiunti
3) è pratica e concreta
lo scopo si basa sulla risoluzione di problemi psicologici concreti (ad es. riduzione dei sintomi depressivi, eliminazione di rituali compulsivi, promozione delle relazioni sociali con gli altri, ecc.)
4) è collaborativa
paziente e terapeuta lavorano insieme per sviluppare strategie che possano indirizzare il soggetto alla risoluzione dei propri problemi. Entrambi sono attivamente coinvolti nell'identificazione e nella messa in discussione delle specifiche modalità di pensiero che possono essere causa dei problemi emotivi e comportamentali
4) è a breve termine
ogniqualvolta sia possibile, la TCC è a breve termine. La durata media va dai 4 ai 12 mesi
Nell'ultimo secolo, ci sono state tre "ondate" di terapie comportamentali, ovvero tre livelli di evoluzione dei concetti di base. La prima ondata, il cui picco di popolarità si è avuto tra gli anni '50 e '60, si focalizzò sui cambiamenti evidenti nel comportamento e ha utilizzato tecniche come il condizionamento classico e operante. La seconda ondata, che si è avuta attorno agli anni '70, pose un'enfasi particolare nello sfidare i pensieri irrazionali, disfunzionali, negativi o errati nello sforzo di sostituirli con altri funzionali, realistici, razionali o positivi. La TCC divenne l'applicazione più diffusa di questa seconda ondata. La terza ondata, che è quella più moderna, pone invece l'enfasi sui concetti di accettazione (acceptance) e di consapevolezza (mindfulness). Fanno parte di questa terza ondata: l'ACT (Acceptance and Commitment Therapy) che mira ad aumentare la flessibilità psicologica e ad aiutare i pazienti a costruire una vita piena e significativa; la Mindfulness (MBCT - Mindfulness Based Cognitive Therapy) che permette una crescente comprensione e una graduale riduzione dei propri automatismi, reattività e giudizi che limitano la possibilità di approcciarsi alla vita con apertura, curiosità e comprensione reciproca e che, in maniera concomitante, possono essere causa di malessere fisico e psicologico; la Schema Therapy (ST) che è un approccio psicoterapico altamente integrato (essa integra, oltre la CBT, diversi approcci psicoterapeutici quali la Gestalt, l’Analisi Transazionale, l’Ipnoterapia e alcuni concetti della teoria dell’attaccamento e delle scuole psicodinamiche) e mira a individuare con il paziente i propri schemi e modalità disfunzionali e le loro origini nell’infanzia, a riconoscerne gli effetti nella vita e a trovare attivamente modalità funzionali per smantellarli; e altre tecniche.
La TCC è stata adattata da Tony Attwood alla fine degli anni '90 ai Disturbi dello Spettro Autistico, in quanto mostra molti punti di contatto con le caratteristiche cognitive, emotive e relazionali delle persone con AS (Asperger Syndrome) e HFA (High Functioning Autism), in quanto offre una spiegazione delle emozioni da un punto di vista scientifico e propone strategie di controllo cognitivo delle emozioni. Una parte centrale dell'intervento consiste nell'insegnamento di abilità comportamentali, cognitive ed emotive (coping skills) utili a modificare pensieri e comportamenti, causa di stati emotivi negativi, come ansia, depressione e rabbia.
La TCC è indicata come raccomandazione per l'Asperger e autismo ad alto funzionamento per il trattamento della rabbia e la comorbidità con i disturbi d'ansia, secondo le Linee Guida Autismo redatte dall'Istituto Superiore di Sanità.
Un programma di intervento di TCC modificata per adattarsi alle esigenze cognitive e sensoriali delle persone con AS/HFA si focalizza sia su aspetti emotivi che cognitivi e si divide in più fasi:
la valutazione della natura e del grado di disturbo dell'umore - l'educazione emotiva - la ristrutturazione cognitiva - la gestione dello stress - l'automonitoraggio e la programmazione delle attività per esercitarsi e mettere in pratica le nuove strategie e abilità cognitive.
L'ANALISI COMPORTAMENTALE APPLICATA (ABA)
Italiano: analisi comportamentale applicata (ABA)
Inglese: Applied Behavioral Analysis (ABA)
Francese: Analyse Appliquée du Comportement (AAC)
L'ABA è una corrente della psicologia scientifica nata fra gli anni '20 e '30, quando la psicologia si interessò allo studio oggettivo del comportamento umano. Essa utilizza i principi della teoria dell'apprendimento per risolvere i problemi di salute mentale e aumentare il funzionamento della persona. Questo tipo di intervento si basa sull'idea che i comportamenti degli individui sono regolati dalle leggi dell'apprendimento e dunque ha come scopo la modificazione della variabile indipendente (intervento) per provocare un cambiamento sulla persona a livello del suo comportamento (variabile dipendente).
I maggiori autori furono:
Watson (1879 - 1949) autore del temine "comportamentismo", pone l'accento sui comportamenti osservabili e sul ruolo dell'ambiente
Pavolv (1849 - 1936) propone lo schema S-R (stimolo - risposta) e pone l'accento sugli antecedenti di un comportamento
Skinner (1904 - 1990) propone lo schema R-S (risposta - stimolo) e pone l'accento sulle conseguenze di un comportamento, in particolare la relazione tra individuo e suo ambiente. Individua i concetti di rinforzo ed estinzione (cessazione del rinforzo)
Thorndike (1874 - 1949) introduce la legge dell'effetto cioè il paradigma A-B-C o S-R-S (antecedente - stimolo - conseguenza)
L'ABA viene utilizzata per intervenire su: fobie, depressione, perdita di peso, comportamenti disfunzionali nell'ambiente di lavoro, programmi per smettere di fumare, ansia, iperattività, deficit cognitivo, autismo, e altro.
Il pioniere dell'applicazione dei principi dell'ABA alla popolazione autistica fu il dott. Lovaas presso la UCLA (1987). Il suo modello applicativo si caratterizzava per essere: individualizzato - individuale (rapporto 1:1) - intensivo (da 20 a 40 ore alla settimana) - insegnamento in contesto strutturato e poi generalizzazione - coinvolgimento dei genitori - supervisione regolare da parte dello specialista - insegnamenti secondo curricula.
Attualmente l'ABA (che è nella sua terza ondata) è considerata un tipo di trattamento che si inserisce all'interno della più ampia cornice delle terapie comportamentali e si rivolge ai comportamenti socialmente significativi (abilità scolastiche, sociali, comunicative, adattive) secondo l'età e il livello di sviluppo del bambino. La sua efficacia è stata dimostrata da vari studi scientifici, anche se non sempre concordi tra loro, e in autismo è un intervento consigliato in particolare a partire dai 18 mesi d'età e per tutta la fascia d'età prescolare. Se applicata precocemente, intensivamente e in modo coerente da tutte le figure implicate nella quotidianità del bambino (genitori, specialista, educatore, insegnanti), essa dovrebbe non essere già più necessaria in età scolare in quanto la sua finalità è quella dello sviluppo delle autonomie della persona.
VERBAL BEHAVIOR (VB)
Sundberg e Partington (1998) hanno utilizzato il modello di Skinner sul linguaggio verbale per sviluppare un tipo di intervento che avesse come scopo il linguaggio nei bambini autistici. Alcuni studi indicano degli effetti positivi per i seguenti comportamenti verbali:
- evoking manding (cioè porre delle domande, come ad es. "Dov'è la mia macchinina?")
- vocalizzazioni (aumento di questo tipo di comunicazione verbale nei più piccoli)
Attualmente non ci sono dati scientifici che dimostrano che un programma di intervento basato esclusivamente sul VB possa migliorare la condizione globale del bambino autistico. È un ambito di intervento che si sta sviluppando in questi anni e quindi sono necessari ulteriori studi scientifici per comprenderne la portata effettiva.
PIVOTAL RESPONSE TRAINING (PRT)
Sviluppato da Koegel e Koegel (2012), si basa sulla teoria dell'insegnamento di abilità-cardine (pivotal response) che comportano cioè dei cambiamenti su altri comportamenti, come la mancanza di motivazione e la iper-selettività degli stimoli (visione in dettaglio, deficit della visione globale). È un tipo di intervento che si basa sull'ACC e che non è indicato per bambini senza linguaggio. Una formazione dei genitori su questa tecnica si è dimostrata efficace per il miglioramento del proprio bambino. Futuri studi controllati sono necessari per misurare l'efficacia comparativamente ad altri modelli di intervento.
TEACCH (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children)
Programma di intervento globale, sviluppato Da Schopler presso l'Università della Carolina del Nord nel 1972, che si centra sui punti di forza e sugli emergenti della persona con il fine di sviluppare l'autonomia della persona autistica. È un intervento raccomandato a partire dai 18 mesi di età e che pone enfasi sulla formazione dei genitori. Si caratterizza per essere un insegnamento altamente strutturato, che si basa sulle principali caratteristiche di funzionamento della persona autistica:
1) preferenza per l'informazione di tipo visivo
2) attenzione ai dettagli e difficoltà nella lettura d'insieme
3) livelli attentivi molto variabili
4) problemi a livello della comunicazione verbale
5) difficoltà con il concetto di tempo
6) attaccamento alla routine e difficoltà nella generalizzazione
7) interessi intensi e impulsività
8) preferenza o avversione nei confronti di stimolazioni sensoriali
EARLY START DENVER MODEL (ESDM)
Intervento comportamentale precoce e dello sviluppo, basato sui principi dell'ABA e dei modelli della psicologia dello sviluppo. È stato sviluppato da Rogers e Dawson (2010) per neonati con autismo o tratti autistici. Questo tipo di intervento è raccomandato per neonati dai 18 ai 30 mesi, per una durata di almeno 2 anni e richiede che non solo lo specialista e l'educatore, ma anche i genitori siano formati. Secondo questo approccio, infatti, la famiglia deve essere l'attore principale del trattamento del proprio bambino. Il neonato, inoltre, deve avere un ruolo preciso all'interno della famiglia e della comunità, nel rispetto delle proprie preferenze e opinioni. L'intervento si sviluppa attraverso sessioni di gioco, che è centrato sullo sviluppo di una relazione con il bambino ed avviene in modo spontaneo e naturale (non "al tavolo" come avviene invece per l'ABA). I genitori sono formati e applicano l'intervento nel loro quotidiano: durante i pasti, il bagno, i momenti di gioco, ecc. Questo tipo di intervento ha dimostrato di aumentare in maniera significativa il QI, i comportamenti adattivi e di ridurre la sintomatologia autistica.
Referenze:
Université du Québec à Montréal, Département de psychologie, Corso di studi in: Développement récents en TED\TSA, 2016-2017, prof.ssa Sylvie Donais, Ph.D., Psychologue
Université du Québec à Montréal, Département de psychologie, Corso di studi in: Processus d’apprentissage
et Analyse Appliquée du comportement, 2016-2017, prof.ssa Sylvie Bernard, Ph.D. Psychologue